任意継続被保険者は被保険者が申請を行ってください。 インフルエンザ予防接種補助申請書; インフルエンザ予防接種の領収書（コピー） 領収書必須記載事項. 補助金収入は交付申請書（別紙）から自動計算で表示されます。 体制確保料は交付申請書（別紙）から自動計算で表示されます。 医療機関名、所在地及び氏名を記載してください。なお、収入支出予算（見込）書の押印は省略しても差し支えございません。 健保補助額① 続柄 接種日 施設名 予防接種費用 円 円 予防接種補助申請者（被保険者） 氏名 続柄 生年月日(西暦） 年齢 円 円 健保補助額 申請日 番号【右づめ】 被保険者氏名【カナ欄も必ずご記入下さい】 担当 確 認 インフルエンザ予防接種補助金申請書 欄 インフルエンザ予防接種申込集計表・申込書（センター接種）(a4, 17kb) 季節性インフルエンザ予防接種助成金支給申請書(a4, 75kb) 助成金支給申請書記入例(439kb) 東振協専用インフルエンザ予防接種利用券（院内・集合予防接種用）(a4,31kb) インフルエンザ予防接種補助金申請書 宇都宮市インフルエンザ予防接種費の助成に関する支給要領第6条の規定により，補助 金の交付を受けたいので，下記のとおり申請します。 記 【被接種者 … ※このページと交付申請書等を下記宛にお送りください。 日本医師会地域医療課 行（FAX 03-3946-2140 chiiki_1@po.med.or.jp） 発熱外来診療体制確保支援補助金 日本医師会への交付申請書等作成依頼書 1．日本医師会にお送りいただく手書きでご記入された書類 「インフルエンザ補助金申請」をクリックする. ①「インフルエンザ予防接種補助金申請書」を印刷し、必要事項を記入してください。 ②医療機関等発行の領収書の原本（コピー不可）を申請書左上にホチキスでとめてください。 ③下記送付先に郵送してください。 提出書類：申請書、領収書（原本） インフルエンザ予防接種補助金申請書（様式1） インフルエンザ予防接種補助金磁気媒体（cd） 領収書貼付用紙（様式7） 医療機関が発行した領収書原本（レシート不可）を貼付してください。 なお、 領収書は証番号順に並べて貼付 してください。 領収書（接種者氏名と但し書きに「インフルエンザ予防接種補助代」と 記載されているもの） 【お問い合わせ先】 デル健康保険組合 Mail:JP_Dell_Kenpo@Dell.com 【提出期限】 2021年2月19日（金） デル健康保険組合 必着 ※申請方法、申請書提出先は補助要項参照 申請期間: 接種日の属する年度内（4月1日～3月31日） 申請書 「インフルエンザ予防接種補助金申請書」(a4, 209kb) 記入例(222kb) 注意事項: 申請書提出は、1人当たり年度内1回だけです。 2回式を接種した場合は、2回分をまとめて申請してください。 補助金. ①受診者氏名②接種日③接種機関名④接種費用⑤インフルエンザ予防接種代と明記 インフルエンザ予防接種補助; インフルエンザ予防接種補助 対象者. 「標準的な質問票・健診結果報告申請書（パート先健診用）」 「インフルエンザ予防接種費用 補助金支給申請書」 記入例 「特定健康診査受診券 発行申請書」 記入例 「保健事業 補助金支給申請書 総括表【事業所用】」 申請方法. * この申請書のためにご提供いただいた個人情報は、上記補助金支給決定及び当健康保険組合の実施する保健事業に利用させていただきます。当該目的以外に使用す ることはございません。 振 込 先 普通 ・ 当座 ・ その他（ ） ※ 申請書受付 締切:令和3年2月12日（金）必着 今年のインフルエンザ予防接種 インフルエンザウイルスは毎年少しずつ変化しているため、流行シーズンに合わせて接種する必要があります。 申請様式等 医療機関向け通知 [PDFファイル／156KB] 新潟県医療機関インフルエンザ対策費用補助金交付要綱 [PDFファイル／119KB] 【申請様式】 （1）医師会・歯科医師会の会員の方が所属する医療機関向け 申請書様式（会員向け） [Wordファイル／15KB] 所要額明細書（会員向け） [Excelファイル／18KB] 手続き・届書 組合員が申請する場合. みだしの件につきまして、2020年9月24日付「令和2年度 季節性インフルエンザワクチン接種代金の補助について」にてご案内いたしましたとおり、現在、インフルエンザワクチンの接種補助に係る審査・支払い事務を進めているところですが、「インフルエンザワクチン接種補助金交付申請書 … 幼児インフルエンザ予防接種補助金交付請求書 （pdf 82.8kb） 幼児インフルエンザ予防接種補助金交付請求書（記載例） （pdf 99.7kb） 下記のリンク先も御参照ください。 結核指定医療機関関係申請書 ※領収欄は、補助金受領時に受領者の署名をお願いしますので、記入しないでください。 年 月 日 領 収 書 一金 円 上記受診料補助金を受領いたしました。 年 月 日 申請番号 局 長 係 インフルエンザ予防接種補助金交付申請書 領収書（接種者氏名と但し書きに「インフルエンザ予防接種補助代」と 記載されているもの） 【お問い合わせ先】 デル健康保険組合 Mail:JP_Dell_Kenpo@Dell.com 【提出期限】 2021年2月19日（金） デル健康保険組合 必着 ※申請方法、申請書提出先は補助要項参照 インフルエンザ予防接種費用の補助金の申請には領収書の原本が必要ですか？ 子宮頸がん検診・乳がん検診費用補助金支給申請書 ※この表は右にスクロールできます。 ★マークのついている申請書を郵送する場合は、組合員の方の番号確認書類と身元確認書類のコピーも一緒に郵送してください。 また、送付方法は配送中の紛失等を防ぐため、必ず簡易書留郵便またはレターパックプラスを利用してください。 … "申請書ダウンロード" の続きを読む ★マークのついている申請書を郵送する場合は、組合員の方の番号確認書類と身元確認書類のコピーも一緒に郵送してください。 また、送付方法は配送中の紛失等を防ぐため、必ず簡易書留郵便またはレターパックプラスを利用してください。 … "申請書ダウンロード" の続きを読む 種 類: 記入用紙: 記入見本: インフルエンザ予防接種補助金申請書: 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 ＊ pdfファイルの閲覧にはアドビ・リーダーが必要です。 支払った接種費用にかかわらず2,000円を補助します。 季節性、流行性などインフルエンザの種類は問いません。 年度中（4月1日〜翌年3月31日）に1人につき2回の支給となります。 接種料金 組合補助額 番 号 / 代表接種者氏名 本 ・ 家 ㊞ 被保険者証 接種月日 接種者氏名 本人・家族 年齢 印 円 円 ② インフルエンザ予防接種 補助金交付申請書 事業所名 ③ 事業所記号④ 領 収 書 （インフルエンザ予防接種料） 全国土木建築国民健康保険組合. 健康保険組合に加入されている. インフルエンザ予防接種費用の補助金の申請には領収書の原本が必要ですか？ 子宮頸がん検診・乳がん検診費用補助金支給申請書 ※この表は右にスクロールできます。 この補助金の交付額は、次により算定された額の合計金額とします。 ア、　次の表（案）の第1欄に定める基準額と第2欄に定める対象経費の実支出額を比較して少ない方の額と総事業費から当該事業に係る寄附金その他の収入額を控除した額とを比較して少ない方の額を選定する。 イ　、アにより選定された額に第3欄に掲げる補助率を乗じて得た額を交付額とする。ただし、算定された額に1,000円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てるものとする。 厚生中央病院（東京都目黒区）、中部健康管理センター（名古屋市東区）及び関西健康管理センター（大阪市中央区）で予防接種を受けたときは、1人につき補助限度額の2,000円に達するまで窓口での支払いを免除します。 申請日 〇〇年〇〇月〇〇日 日中連絡先 記号-番号 氏名 健康保険証 1 - 〇〇〇〇〇 被保険者 健保 太郎 記入例 ①＜注意＞消せるボールペンは 使用しないでください インフルエンザ予防接種費用補助金申請書 見 本 東京都港区南青山1-2-3 健 保 被保険者と被扶養者の名前が表 今回申請する対象者の にチェックを入れ、「申請」をクリックします。-4 ・申請対象者一覧には、オムロン. ① インフルエンザ予防接種補助金申請書 （個人用） ② インフルエンザ予防接種代と記載されている領収書のコピー ※接種済証では代用できません。 領収書はA4用紙にコピーするか、所定の貼付用紙に貼り付けてください。 補助の対象者 * この申請書のためにご提供いただいた個人情報は、上記補助金支給決定及び当健康保険組合の実施する保健事業に利用させていただきます。当該目的以外に使用す ることはございません。 振 込 先 普通 ・ 当座 ・ その他（ ） インフルエンザ予防接種補助 （被扶養者と任意継続被保険者） インフルエンザ予防接種補助申請がPepUpから申請できるようになりました。必要事項を入力し、領収書はスマホなどで撮ったものを添付することで申請できます。ぜひご活用ください！ インフルエンザ予防接種補助金申請書 宇都宮市インフルエンザ予防接種費の助成に関する支給要領第6条の規定により，補助 金の交付を受けたいので，下記のとおり申請します。 記 【被接種者 … 補助金収入は交付申請書（別紙）から自動計算で表示されます。 体制確保料は交付申請書（別紙）から自動計算で表示されます。 医療機関名、所在地及び氏名を記載してください。なお、収入支出予算（見込）書の押印は省略しても差し支えございません。 実施機関へのお申込み、お支払いは申請者自身で行ってください。 「インフルエンザ予防接種費用補助金申請書」に必要事項を記入のうえ、実施費用の領収証原本を添付して健保組合に提出して下さい。補助金は被保険者の給与口座に振り込まれます。 2. インフルエンザ予防接種補助金（東振協予防接種事業を利用せずに接種を受けた場合） 接種後、所定の請求書と領収書のコピーをお送りいただくことで、補助金（上限1,500円）をお振込みし … 申請に必要なもの 1 東海市中学生・高校生等インフルエンザ予防接種費補助金交付申請書兼請求書(印鑑・振込先が必要) 2 医療機関発行の領収書 インフルエンザ予防接種 大同特殊鋼健康保険組合 理事長 殿 補助金申請書は、所属事業所の担当者に提出してください。任意継続の方は大同健保に 直接送付してください。【提出期限】令和2年2月28日（金）厳守でお願いします。 受診者1人あたり年度内に1回、 接種費用の実費額を補助します。 また、その場合「インフルエンザ予防接種補助金申請書」（東振協指定以外の医療機関で受ける場合）の書き方はどうなりますか。 A1 お子様の場合、1人2回まで補助いたします。 ①インフルエンザ予防接種補助金支給申請書（任意継続被保険者用）（様式第10-4号） ②領収書の原本; 留意事項: 領収書の原本は、次の事項が記載され確認できるものに限ります。 詳細はインフルエンザ予防接種補助のご案内を確認ください。 ご記入いただいた個人情報は、当組合において補助金申請の審査に利用します。 また、加入者の健康に関する調査・分析および事業施策立案のために利用します。 令和2年10月1日から令和3年2月26日まで (土・日・祝日・年末年始を除く) 8時30分～17時15分まで. 上記記載事項・添付領収証の通り、インフルエンザ予防接種費用の補助金を申請します。 なお、同接種に対して「利用券」の使用、「「Web方式」の申請はしておりません。 上記記載内容、添付領収書にて申請します。 領収書（接種者氏名と但し書きに「インフルエンザ予防接種補助代」と 記載されているもの） 【お問い合わせ先】 デル健康保険組合 Mail:JP_Dell_Kenpo@Dell.com 【提出期限】 2021年2月19日（金） デル健康保険組合 必着 ※申請方法、申請書提出先は補助要項参照 インフルエンザ予防接種費用 補助金支給申請書 ① 被 保 険 者 情 報 被保険者証 記号 番号 生年月日 氏名・印 自署の場合は押印は省略できます。 （フリガナ） 住所 電話番号 (〒 ‐ ) tel ( ) ② 被 保 険 者 名 義 の 振 込 先 口 座 申請期間. 被保険者及び被扶養者全員. �B��&� lB��&� lB��&� lB��#������i�y�. 記入例 インフルエンザ予防接種 大同特殊鋼健康保険組合 理事長 殿 補助金申請書は、所属事業所の担当者に提出してください。任意継続の方は大同健保に 直接送付してください。【提出期限】令和2年2月28日（金）厳守でお願いします。 2020年度 インフルエンザ予防接種補助金申請書 ・必要事項にもれなくご記入の上、㈱イーウェルまで送付してください。 ・領収証は本申請書の裏面に貼付してください。 被保険者(申請者)の情報 申請日 20 年 月 日 2020年度 インフルエンザ予防接種補助金申請書 ・必要事項にもれなくご記入の上、㈱イーウェルまで送付してください。 ・領収証は本申請書の裏面に貼付してください。 被保険者(申請者)の情報 申請日 20 年 月 日 インフルエンザ予防接種補助金（東振協予防接種事業を利用せずに接種を受けた場合） 接種後、所定の請求書と領収書のコピーをお送りいただくことで、補助金（上限1,500円）をお振込みし … 4．申請方法 次の2点を当健康保険組合に郵送にてご提出下さい。 ・インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書 ・領収書（原本） ※領収書受取時に、①インフルエンザ予防接種代金であること、②接種日、③接種を受けた者全員の氏名、 ①インフルエンザ予防接種補助金支給申請書（任意継続被保険者用）（様式第10-4号） ②領収書の原本; 留意事項: 領収書の原本は、次の事項が記載され確認できるものに限ります。 申請期間. 組合直営の医療施設での予防接種. 幼児インフルエンザ予防接種補助金交付請求書 （pdf 82.8kb） 幼児インフルエンザ予防接種補助金交付請求書（記載例） （pdf 99.7kb） 下記のリンク先も御参照ください。 結核指定医療機関関係申請書 �>��l�&�!��W�e����C?��G�C�ݩ���-��ù�U麾�?Ζ���LY���9\��i����?�����aӍ����cb?��ï�����4� �0̮p���)��LߚKp���iߥ��|Jk���~��+��1�؅�Դ!6�9du�^kW���:C��u. 「補助金申請」をクリックする. 申請期間: 接種日の属する年度内（4月1日～3月31日） 申請書 「インフルエンザ予防接種補助金申請書」(a4, 209kb) 記入例(222kb) 注意事項: 申請書提出は、1人当たり年度内1回だけです。 2回式を接種した場合は、2回分をまとめて申請してください。 インフルエンザ予防接種費用 補助金支給申請書 ① 被 保 険 者 情 報 被保険者証 記号 番号 生年月日 氏名・印 自署の場合は押印は省略できます。 （フリガナ） 住所 電話番号 (〒 ‐ ) tel ( ) ② 被 保 険 者 名 義 の 振 込 先 口 座 ※領収欄は、補助金受領時に受領者の署名をお願いしますので、記入しないでください。 年 月 日 領 収 書 一金 円 上記受診料補助金を受領いたしました。 年 月 日 申請番号 局 長 係 インフルエンザ予防接種補助金交付申請書 ※補助申請額は千円未満は切り捨てとなります（例：計算上5,894,997円→補助申請額5,894,000円）。 ・交付申請書を、エクセルファイルに入力・印刷して作成する場合は、印刷した際に入力内容がきちんと印字されているかご確認の上、ご提出ください。 ;���M���K��(�!�-�yǼC~e~E~cN��Xr:��b^!��%r�\!� {f��̊l̆L[[�����a� �\�\�Y�Y�Y�)t インフルエンザ予防接種補助申請書の接種者氏名記載順に貼り 付けてください。 複数枚の領収書を貼るときは、重ならないように貼ってくださ い。a4サイズの領収書は台紙への貼り付けは不 … 「健康診断補助金交付申請用データレイアウト」 「がん検診補助金交付申請用データレイアウト」 「インフルエンザ・ワクチン接種補助金交付申請用データレイアウト」 「個人別健康診断結果報告書」(a4) 「健康診断質問票」(a4) 組合員・家族（被保険者）の予防接種が全て終了し、費用を支払った後、「インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書（組合員申請）」に病（医）院の発行する領収書(「インフルエンザ予防接種代」と記入されたもの。 。)の原本を添付して、本 … ①「インフルエンザ予防接種補助金申請書」を印刷し、必要事項を記入してください。 ②医療機関等発行の領収書の原本（コピー不可）を申請書左上にホチキスでとめてください。 ③下記送付先に郵送してください。 提出書類：申請書、領収書（原本） 申請に必要なもの 1 東海市中学生・高校生等インフルエンザ予防接種費補助金交付申請書兼請求書(印鑑・振込先が必要) 2 医療機関発行の領収書 ※ 申請書受付 締切:令和3年2月12日（金）必着 今年のインフルエンザ予防接種 インフルエンザウイルスは毎年少しずつ変化しているため、流行シーズンに合わせて接種する必要があります。 申請日 〇〇年〇〇月〇〇日 日中連絡先 記号-番号 氏名 健康保険証 1 - 〇〇〇〇〇 被保険者 健保 太郎 記入例 ①＜注意＞消せるボールペンは 使用しないでください インフルエンザ予防接種費用補助金申請書 見 本 東京都港区南青山1-2-3 健 保 令和2年10月1日から令和3年2月26日まで (土・日・祝日・年末年始を除く) 8時30分～17時15分まで. インフルエンザ予防接種補助金申請書 法 人 名 店・部ｺｰﾄﾞ 自宅住所 記号 番号 保険証氏名上段に記載された 【記入上の注意事項】 ※申請の最終受付は4月15日（必着）です。期日を過ぎると補助が受けられませんのでご注意下さい。 3. 「健康診断補助金交付申請用データレイアウト」 「がん検診補助金交付申請用データレイアウト」 「インフルエンザ・ワクチン接種補助金交付申請用データレイアウト」 「個人別健康診断結果報告書」(a4) 「健康診断質問票」(a4) ①インフルエンザ予防接種補助金申請書 申請書は令和2年度中建国保の便利帳63頁以降に添付。また、中建国保hpからダウンロードできます。 ②下記の条件を満たす書類 ・インフルエンザ予防接種を受けたことが確認できるもの

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