2020年8月29日（土）14時より、青森県の弘前市民会館大会議室にてzoom配信による、市民カフェひろさき主催「新型コロナから見えてきた地域医療の問題点」―パネリスト：澤田美彦氏（弘前市医師会会長）、相馬悌氏（黒石病院院長）が行われた。 Company names, service names, titles and other information are subject to change. 医療の現状は、慢性的な医師不足、地方の環境が悪化しているため地方で働く気が起きないという問題点があります。地域医療を活性化するために医師だけでなく、それぞれの地方の住民も積極的に、医療問題について改善を考えることが課題となっています。 世界初のプロダンスリーグ「D.LEAGUE」が開幕！, 今年はどんな年だった？ 2020年をソフトバンク社員が選んだキーワードで振り返ってみました, ドローンでビルを撮影すると景色が一変。ソフトバンク竹芝 新本社ビルをドローンで空撮してきました, オンライン専用ブランドが新登場！ 5Gを常識に 〜すべての人に選択肢を〜「新しい料金サービスに関する発表会」. 松田 晋哉, 地域医療構想は，2025年の医療提供体制の在り方と適切な病床機能別病床数を検討するために，地域医療計画の一部として都道府県によって策定されました。地域医療構想の導入は本邦の医療政策の議論に一石を投じています。, その一つに，厚労省が2019年9月26日，病床機能の見直しが必要と考えられる424の公立病院・公的病院のリストを公開したことが挙げられます1）。これに対し，「病院を統廃合する方針が示されたのでは」との混乱も一部で生じました。しかし，リストに挙がった424病院は，病院そのものの存在を否定されたわけではなく，急性期病院としての機能を果たしているかどうか，再考を求められたと理解することがまずは必要です。, 実際に，リスト公開に先立って行われた厚労省の関連委員会では，高度急性期・急性期の定義について，がん・手術・救急の3つの機能がどの程度行われているかの視点で提案され，その上で，機能別病床の選択に際しモデルとなる，いわゆる「埼玉方式」や「奈良方式」が提示されました。今回リストアップされた424病院はこの3つの機能について，地域における自施設の役割をデータに基づき分析することが求められているのです。, リストに載った公的病院の多くは，人口過疎地域にある小規模な施設です。そのような病院では，がんや急性心筋梗塞，あるいは手術といった重装備の医療設備が必要な急性期医療よりも，複数の慢性疾患を抱える高齢者が繰り返し発症する心不全や肺炎，尿路感染症など，急性期と急性期以後の医療ニーズが混在した病態への対応が中心となっています。, では，このような病院が不要かと言うと，決してそのようなことはありません。過疎地域にある公的病院が地域住民の「安心」を支えているからです。一方で，こうした病院で高度ながん診療や手術を行うことは，医療の質の面だけでなく費用対効果の面でも適切ではないでしょう。, 地域の切実な医療ニーズに応えるためには，急性期以後を中心としたさまざまな傷病に対する医療の充実が求められます。財政基盤に制約がある中，ある一定以上の機能を期待するのであれば，各科の専門医をそろえるのではなく，幅広く病気を診ることのできる総合診療医（総合医）を複数人配置することが求められます。, 地域の医療ニーズと自施設の医療サービスの内容とを比較し，地域における自施設の役割を再考する。それが424病院のリスト公開で最も重要なポイントと言えます。, さて，今年に入り国内で感染が広がった新型コロナウイルス感染症の影響は，地域医療計画や地域医療構想にも及んでいます。両者の関係を振り返ると，2009年の新型インフルエンザ対応を機に，医療機能の役割が地域医療計画に具体的に記載されるべきだったと指摘できます。, 全都道府県の一期前の医療計画（例えば，本学のある福岡県であれば2013～17年度保健医療計画）を見ると，いずれも健康危機管理の記載があります。計画の多くに，「警察・消防・救命救急センター・検査機関・行政機関による健康危機管理対策会議を設置し，連絡体制の確保及び健康危機を想定したシミュレーションの実施を行う」といった内容が盛り込まれています。こうした記載の前提として想定されたのが，2009年の新型インフルエンザおよび2011年の東日本大震災の経験でした。, しかし残念なことに，連携の方法に関する具体的な記載はほとんどの計画になかったのです。例えば，新型インフルエンザ流行時の基幹病院をどこに位置付けるのか，発熱外来をどの施設に設置し，その連携体制をどうするかなどです。, また，地域医療計画の具体的内容が住民にほとんど知られていない現状があるため，どの施設がどのような役割を担っているかを住民に周知することも求められます。各地に多様な国籍の方が住んでいる実情を踏まえれば，少なくとも英語，中国語，スペイン語，ポルトガル語などによる概要版の作成も必要でしょう。住民にあらかじめ周知することは，流行時の患者の流れが混乱するのを防ぐことにつながります。, 今回の新型コロナウイルス感染症の対応に関しては，地域医療計画に記載された健康危機管理のほとんどが機能しなかったと言わざるを得ません。計画は実行を前提に記載されるべきものです。この「実行」の意識が不足していたことは否定できず，教訓として今後に生かすべき点と言えます。, 新型コロナウイルス感染症の流行は各地域の医療提供の在り方について具体的にどのような課題を投げ掛けたのでしょうか。今回の流行で明らかになった問題点は，大きく3点あります。, 1点目は，救急医療を複数の小規模施設で受けることの危険性です。小規模施設で受け入れる患者が新型コロナ陽性であった場合，仮にその患者を担当した病院関係者に濃厚接触者が相当数発生すると，2週間の待機期間の規定によって病院機能そのものが停止してしまいます。地域内の複数の医療機関で同時に生じれば，残った施設の負荷が過剰となり，地域全体の医療機能が大きく低下する恐れがあります。, 今回の流行では，陽性者による院内クラスターの発生要因に，別の疾患で入院してきたことがきっかけとなる事例が多く見られました。どの患者が新型コロナ陽性かわからないため，救急医療では全ての患者に対し，「陽性かもしれない」との前提で対応することが必要です。大学病院などから派遣された非常勤医が救急医療を担当することは，派遣元の医療機関の危機管理上，今後は難しくなるかもしれません。救急医療を担う病院は，自前の医療スタッフによって，しかもある程度の人的余裕をもって対応できることが前提とならざるを得ないでしょう。, 2点目は，各施設の機能分担です。新型コロナウイルス感染症の流行により，待機手術のみならず，がんなどの手術件数も減少しています。患者の不安を考慮すれば，こうした事態もできる限り避けなければなりません。そこで，平時および緊急時の役割分担体制の見直しと確立が，今後求められます。, 実行に向けては，地域医療構想で提供されている種々のデータを用い，これまでの実績と人的資源面を踏まえて地域における各施設の役割を考え直さなければなりません。6月に刊行した『地域医療構想のデータをどう活用するか』（医学書院）では，データを用いて各施設の機能・役割の選択をどのように行っていくかを説明していますので，ぜひ活用していただければと思います。, 新型コロナウイルス感染症の流行で明らかになった3点目の課題は，異なった組織間の情報共有システムが十分でなかったことです。例えば，多くの地域で保健所と医療機関との情報交換は紙ベース（FAXを含む）でした。そのために情報伝達が遅く，また連絡ミスが生じた例も少なからずありました。さらに，病院の空床情報や，マスク，手袋，個人防護具などのストック状況に関する情報が共有できない，あるいは新型コロナウイルス感染患者を治療している医療機関について，国レベルでの情報共有に困難を来したことで，診療現場に大きな不安を与えました。巨額の資金が投入されてきた地域共通電子カルテ整備が，当初の目的通り整備されていれば，このような状況はある程度回避できたと考えられます。, 本邦における情報標準化の必要性は，20年以上にわたり繰り返し指摘されてきました。特定のベンダーの独自技術に依存した「ベンダーロックイン」の弊害が，大きくなり過ぎています。基本的な患者情報の共有などコアの部分だけで良いので，ベンダーの違いによる壁を超えた情報共有について，効率的に行う仕組みを早急に整備することが不可欠です。, 新型コロナウイルス感染症が完全に収束することは難しく，今後も一定数の発生が継続し，時には突発的に増加することが繰り返されると予想されます。グローバルな人の動きも継続するわけですから，新たな感染症の流行も起こり得るでしょう。したがって，健康危機管理体制を地域医療計画の中に具体的に記述し，それが機能するよう各地域で準備を進めることが急がれます。新型コロナウイルス感染症で明らかになった課題を踏まえ，地域医療計画，地域医療構想の本来の意義について議論が深まることを期待します。, ◆参考文献・URL 刊行書籍を中心に、医療従事者に役立つ情報を幅広くお送りする医学書院広報担当のコラム。, 厚労省．第24回地域医療構想に関するワーキンググループ．参考資料1-2．2019．. 地域医療の課題や問題点は、地域医療を行ううえでのすべてのフェーズに存在します。行政にも、医療従事者にも、住民にも、です。地域医療の実践でもっとも大切なのはこの三者が合意できる医療を実現 … 超少子高齢化、人口減少といった社会情勢が進む中、医師・医療施設の偏在や医療・介護に対するニーズの増加など地域医療課題への解決が急がれる今日。こうした課題は、特に高齢者の多く住む地方の過疎地において、医療施設へのアクセスの利便性の面で大きな影響を及ぼしています。, そんな中、長野県伊那市で、慢性疾患の患者さんを対象に、医師が遠隔で問診ができるテレビ電話システムを搭載したヘルスケアモビリティの実証実験が行われるなど、地域医療課題を通信技術などを利用したテクノロジーで解決しようとする動きも起き始めています。, 今後、地域医療において、テクノロジーがどのような役割を果たし、貢献することができるのでしょうか。以前よりオンライン診療を積極的に導入し、地域医療の課題解決に取り組まれている、千葉県いすみ市「外房こどもクリニック」の小児科専門医・黒木春郎氏にお話を伺いました。, 外房こどもクリニック・院長　黒木 春郎（くろき・はるお）昭和59年千葉大学医学部卒業。医学博士。千葉大学医学部臨床教授、日本外来小児科学会理事、日本小児科学会専門医・日本感染症学会専門医・指導医の傍ら、厚労省「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直し検討会」構成員、日本遠隔医療学会オンライン診療分科会・分科会長、日本医師会「オンライン診療研修に関する検討委員会」委員などを務める。, まず挙げられるのは、医師や医療施設といった医療資源の偏在です。全国的に、大都市圏と比べて、地方都市や過疎地域では医療施設の減少率が高く、さらに同一県内でも都市部と農漁村部とでは医師数に偏りがあります。, 二次医療圏ごとに見た人口10万人対医療施設従事医師数の増減（2008年→2014年）, 2008年から2014年にかけて、大都市医療圏（人口100万人以上又は人口密度2,000人/km以上）、地方都市医療圏（人口20万人以上又は人口10〜20万人かつ人口密度200人/km以上）、過疎地域医療圏（上記に属さない医療圏）ごとの医師数の増減を比較した図。全体では医師数は増加傾向が見られるが、地域の規模ごとに比べると過疎地区では減少している地域が多いことがわかる。, その地域の人口に対して医師が足りているかを比較した図。東京は医師数が充実していることがわかるが、隣接する千葉県や埼玉県は全国的にも低い数値を記録している。人口の多い地域にも医師の偏在は見られる, 出典：「平成30年（2018年）医師・歯科医師・薬剤師統計の概況」（厚生労働省）平成30年12月31日現在, 救急医療は重症度に応じて三段階（一次救急、二次救急、三次救急）に分けられていますが、一次救急であるプライマリ・ケア（家庭医やかかりつけ医のような、身近で健康や病気の相談ができる継続的・総合的な保健医療システム）に関していうと、例えば、千葉県の場合、千葉市内は病院が複数あり、全国的にみると充足していますが、中心部から少し離れれば状況は変わります。私はいすみ市内の小児科専門医ですが、他に小児科専門医がいる医療施設は、うちのクリニックから1時間はかかる、50キロも離れた場所にあります。このように、各都道府県の中でも医療資源が都市部に集中し、地方は少なくなっています。医療施設が集中している場所とそうでない場所の差が出ていますが、これは、医師数を増やせば解決するかというとそんなことはありません。, 医療資源の偏在は、患者さんをはじめとする人々の生活にどのような問題を引き起こしているのでしょうか。, 「アクセスの不均衡」と「専門医の偏在」という２つの問題です。アクセスについては、都市部であれば、徒歩や公共交通機関で医療施設に行くことも可能ですが、地方では車で30分以上かかることも多く、住んでいる地域によっては患者さんに大きな通院負担がかかってしまいます。それに、介護が必要で外出困難な患者さんはもちろんのこと、高齢化が進む今、自分で運転ができない、代わりに運転をしてくれる身内がいない高齢の方も増えてきているので、アクセスの不均衡はまず挙げられる重要な問題です。, 高齢者の方が居住地域で不便に思われていることを調べた調査。「医院や病院への通院に不便」が２位となるなど、医療へのアクセスの不便さを訴えられる高齢者が多いことがわかる, アクセスの問題は訪問介護や訪問診療を行うような医療側にとっても同じで、患者さんが点在している地域では、効率よく訪問できません。また、専門医の偏在については、全国的にみても、都市部以外の地域では常勤の専門医が少ないため、自宅の近くに医療施設があったとしても、診てもらいたい診療科の医師がいなくて遠方の病院へ行かなければならないという患者さんもいらっしゃいます。希少疾患を診ている施設であれば、この問題はさらに大きいでしょう。私のいるいすみ市周辺から東京駅へ出て、そこから新幹線で遠くの病院まで通われている方もいますし、都内の専門疾患の医師の話によれば、遠方に住む患者さんの中には、飛行機で通院される方もいらっしゃるそうです。, はい。訪問介護などがまだ始まる以前は、患者さんが医療施設に自分で来ることが前提だったため、患者さんは自らがんばって医療施設に行くしかありませんでした。訪問介護開始以降、医療従事者が患者さんの元へ行くようにもなりましたが、これだけでは地域医療の根本的な問題解決にはなりませんね。, 人口減少や少子化の時代ですが、例えば小児科は、患者入院数は減っているものの、外来患者数は微増、小児救急電話相談にかかってくる相談数は急上昇しています。子どもの数が減っている一方で、子どもを持つ人達の医療に対するニーズが増えているんですね。これまでのように、発熱や痙攣などの病状が出て医療施設にかかるということだけではなく、便秘があり落ち着きがない、学校に行けない、といった生活に関わるより広範囲な問題に対応することが医療のニーズになっている。言わば、医療の役割が、個人のQOL（クオリティ・オブ・ライフ）に応えることになってきているということが言えると思います。, 今、仰られたような過疎地などにおける地域医療課題の解決に、さまざまなテクノロジーを活用しようという動きが見られています。黒木先生が長年取り組まれている「オンライン診療」も大きな可能性を秘めているかと思いますが、「オンライン診療」とはそもそもどのような技術なのでしょうか。, オンライン診療は、「テレビ電話を使ったリアルタイム診療」と定義されている診療方法で、医師が患者さんとテレビ電話をつなげて診療を行います。患者さんは、スマホやパソコンを使ってあらゆる場所からアクセスすることができるので、まず通院負担が減ります。例えば、高齢者の方がいらっしゃる介護老人保健施設などでも常勤医が不在の施設もありますので、患者さんにとってかなり大きなメリットだと思います。それから、待合室にいる他の患者さんを気にすることもないプライベートな空間なので、患者さんもリラックスして医師と話ができるようです。医師側としても、患者さんの日常生活の様子が分かり、生活指導もしやすくなるなど、患者さん、医師双方にメリットがあります。, すでに海外では、救急にかかるべきかどうかの判断基軸として取り入れられており、日本でも2018年にオンライン診療は保険診療に取り入れられました。しかし現状では、対象疾患が限定されていることや保険点数の抑制などの制度面での制限がある他、ITリテラシーや決済方法などの不安から利用をためらう人もいるなど、国内ではまだまだ普及しにくいのが現状です。, オンライン診療と同じく注目を集めているのが、ヘルスケアモビリティの分野です。ソフトバンクやトヨタ自動車などが出資する”MONET Technologies株式会社”が、2019年に長野県伊那市で、車内でオンライン診療ができる「ヘルスケアモビリティ」を活用した実証実験を行なっていますが、地域医療課題解決へのアプローチとして、ヘルスケアモビリティにはどのような可能性があるとお考えですか。, 私も伊那市のヘルスケアモビリティの実証実験の発表を伺ったことがありますが、対面診療とオンライン診療、そこにウェアラブルなどのデジタルデバイスを組み合わせ、かつ各地域の患者さんのニーズを見ていくことで、可能性は広がると思います。, 伊那市の実証実験では、テレビ電話ができる設備を搭載した車両を用意。看護師が車で患者の自宅などを訪問し、医師の指示に従って患者の検査や必要な処置を行ったり、テレビ電話を通して医師が患者に問診したりすることを想定しています。また、車両はMONETの配車プラットフォームと連携させ、効率的なルートで訪問できるようになっています, 都市部と田舎、田舎でも山間部と離島とではかなり状況が違うので、住んでいる方の目的地へのアクセス方法も変わってきます。例えば、いすみ市はほぼ9割方、車社会です。もちろんバスもありますが数時間に1本しか出ていない上に、買い物に出たら自分で荷物を運ばなければいけません。地元のタクシー会社は9時から17時まで営業していますが、車を運転できなくなった方が買い出しに利用することが多く、空車が少ない。やはり地方の生活には車が必須になってしまうんですね。高齢者の方だけでなく、障がいを持たれている方や介護が必要な方もいらっしゃいます。そういった患者さんの疾患や状態が人それぞれ違うという個別性、そしてアクセス方法といった地域性に合わせて、モビリティで巡回しながらオンラインで医師とつながるという態勢はいいですね。患者さんのアクセスや専門医の偏在といった医療側の問題を同時に解決することができるのではないでしょうか。, さらに言えば、このようなモビリティにおけるICT技術が医療だけではなく、生活全般に対して利用できるようになれば、医療をベースにして地域の生活全般を支えることも不可能ではないと思います。, 可能性がますます感じられる「医療×テクノロジー」の未来。まだ実用化や普及には課題の感じられるオンライン診療も、近年規制緩和の動きが少しずつみられるようになってきています。, また、お話を伺った黒木さんも期待を寄せているのが、MaaS（モビリティ・アズ・ア・サービス）の可能性。専門医の少ない過疎地でもきめ細やかに医療を提供していくヘルスケアモビリティに関しては、すでにオンライン診療とも連動した実証実験も行われ、地域医療の課題解決に大きな貢献をもたらしてくれそうです。, 今回のような医療分野に限らず、今後ますます少子高齢化の進んでいく社会において、快適で便利な交通プラットフォームの需要は、一層高まっていきそうです。そういった意味でも、MaaSが今後あらゆるシーンで普及し、活用されていくことは間違いないでしょう。, 医療MaaS 「医師の乗らない移動診療車」が挑む地域医療問題 | 長野県伊那市実証事業 現地取材, 内容は掲載当時の情報です。記載されている会社名、サービス名、肩書などは現在と異なる場合があります。.